sábado, 20 de septiembre de 2008

Definición

La artroplastía de cadera consiste en una cirugía ortopédica que busca reemplazar de forma total o parcial la articulación de la cadera con un implante artificial llamado prótesis.El objetivo es reemplazar las partes de la articulación que han sido dañadas y aliviar el dolor, cuando no se puede controlar con otros tratamientos o estos han fallado.
El cirujano sustituye la cabeza del fémur con una esfera metálica o de cerámica que va montada sobre un tallo (vástago); el cotilo es reemplazado por polietileno o polietileno apoyado sobre un soporte metálico. La prótesis puede anclarse en el hueso mediante cemento o quedar fijada mediante presión sin cemento.






http://es.wikipedia.org/wiki/Artroplastia_total_de_cadera
http://www.reshealth.org/sub_esp/yourhealth/healthinfo/default.cfm?pageid=P04472
http://www.stryker.es/st-index/st_pag_patients-home/st_pag_patients-hip/st_pag_patients-hip-replacement.htm

Tipos de prótesis

Las prótesis de cadera pueden ser parciales o totales. Las mismas a su vez pueden ser cementadas o no cementasdas, las cuales serán descriptas a continuación.

Prótesis Parcial

-Cementada

-Endoprótesis de Thompson: Fabricada en acero inoxidable para el reemplazo de la cabeza y el cuello femoral, para los casos en que se evidencia buena conformación del acetábulo y hueso suficiente en el cuello femoral para acentar la prótesis, ya que el componente femoral apoya directamente sobre el hueso del cótilo. Puede ser usada en fractura aguda del cuello femoral o en otros tipos de fracturas a éste nivel o también como alternativa de artroplastía total en una persona poco activa, con frecuencia en aquellas mayores de 75 años. Estas prótesis pueden ser indicadas cuando están agotadas las posibilidades de inmovilización de la fractura por osteosíntesis. Son de rápida colocación, y el paciente puede bipedestar a la semana. Son de cuello corto y cabeza grande (38-50 mm), lo cual provoca un mayor desgaste.
-Endroprótesis Bipolares: En la cabeza presenta una doble superficie, lo cual reduce la fricción sobre el hueso. Son menos usadas y de mayor costo. Presentan las mismas indicaciones que para las de Thompson.


-No Cementada

-Endoprótesis de Austin Hoffe: Consiste en una prótesis unipolar para el reemplazo de la cabeza (28-30 mm) y el cuello femoral, para los casos en que se evidencia una buena conformación del acetábulo y hueso suficiente en el cuello femoral para acentar la prótesis. Presentan fenestraciones en el tallo que se rellenan con injerto óseo, quedando así fijada por el propio hueso. Su componente femoral es de acero inoxidable austenítico. La descarga total de peso se puede realizar entre los 45 y 90 días. Tiene las mismas indicaciones que las de Thompson. Son de escasa utilidad en la actualidad.

Prótesis Total

-Cementada

-Endoprótesis de Charnley: Se reemplaza tanto la cabeza femoral como el cótilo. Son de colocación rápida. Son producidas en acero inoxidable austenítico, aleación de cromo-niquel-molibdeno y muy bajo porcentaje de carbono. Presenta una marcada elasticidad y gran resistencia a la corrosión. Las cabezas protésicas vienen en dos diámetros: - 22,22mm, cuello mediano y largo; - 28mm, cuello corto, mediano y largo. El componente acetabular es fabricado en polietileno de ultra alto peso molecular. Indicado en pacientes mayores de 65 años.-Endoprótesis de Muller: Ambos componentes son cementados. Sus componentes son fabricados con el mismo material que las de Charnley. El proceso de mecanizado de la cavidad del cótilo garantiza una esfericidad perfecta y un coeficiente muy bajo de rozamiento, logrando así un correcto asiento de la cabeza protésica. Tiene las mismas indicaciones que para las de Charnley.-

No Cementada

-Con Macrofijación: Existe una amplia variedad y con distintos nombres comerciales. El componente femoral está compuesto por titanioy palasa. Tiene una sujeción biológica. El paciente puede bipedestar al mes, y realizar descarga total a los 6 meses. Se está dejando de utilizar.
-Con Microfijación: Está indicada en personas más jóvenes, que poseen una buena calidad ósea. Presenta mayor durabilidad en la fijación.
-Híbridas: Es una combinación de tallo cementado y cótilo sin cementar. Indicada para personas jóvenes. En caso de desgaste permite sólo el cabio del polietileno. La cabeza es intercambiable. Actualmente es muy usada.
-De Superficie: Reemplazan sólo la cabeza del fémur (sin vástago) y el componente cotiloideo. Preservan el hueso y el canal femoral permanece intacto. Indicado para personas jóvenes.




Cátedra de Órtesis y Prótesis- Escuela de Kinesiología y Fisiatría- UBA.

Indicaciones y contraindicaciones

La artroplastia total de cadera puede estar indicada en:

  1. Artritis(reumatoide, enfermedad de Still, etc)
  2. Espondilitis Anquilosante
  3. Necrosis Avascular
  4. Artropatía degenerativa(artrosis)
  5. Fractura
  6. Enfermedades Hereditarias
  7. Displasia evolutiva de cadera, etc
La artrosis el la causa mas habitual en el reemplazo total de cadera,esta afecta a personas de mediana y avanzada edad. Los síntomas van desde unas leves molestias hasta un dolor severo incapacitante. El tratamiento de la artrosis de cadera persigue la disminución del dolor y la mejora de la movilidad de la articulación.



Las contraindicaciones son:

Absolutas:

  1. Infección activa
  2. Septicemia
  3. Neuropatía articular


Relativas

  1. Infección localizada
  2. Insuficiencia total o parcail de los abductores
  3. Deficit neurologico progresivo
  4. Cualquier proceso que produzca destrucción rápida del hueso



Fuente: Brotzman, Rehabilitación ortopédica clínica, Mosby 2005
www.stryker.es/st-index/st_pag_patients-home/st_pag_patients-hip/st_pag_patients-hip-replacement.htm

Tratamiento kinésico

Tratamiento Prequirúrgico:

-Evaluar al paciente: movilidad, fuerza, postura, marcha, etc.
-Preparar los sistemas osteomioarticular, respiratorio y vascular.
-Instruir al paciente sobre los cuidados y precauciones para el cuidado de la prótesis.
-Enseñar y practicar actividades, traslados, etc.
-Explicar e informar sobre la cirugía.

Tratamiento Postquirúrgico:

- 1er Día:
Se le explica al paciente y familiares los cuidados y precauciones que deberá tener presente para evitar la luxación del implante. Mantener abducido el MI operado, con una almohadón abductor entre sus rodillas. El MI operado deberá optar una posición neutra (rotación neutra). Deberá evitar flexionar la cadera pasando los 90°(80°). No cruzar las piernas. No acostarse sobre el lado operado. Estas precuaciones mantenerlas por 3 meses.
MI operado: Se realizan ejercicios activos de flexo-extensión de tobillo, rodilla y cadera. Isométricos de cuádriceps, glúteos. Ejercicios activo-asistidos con la cadera: flexión, abducción.
MI sano: movilidad activa de todos los grupos musculares.MMSS: movilidad activa general.

- 2do Día:
Sedestación: se vendará al paciente y se le explicará primero el procedimiento. El paciente debe mantener el MI operado en bloque (evitar la posición luxante). El kinesiologo asiste al paciente manteniendo el MI en abducción y el paciente controla su tronco ayudándose con el triángulo y cuidando de no flexionar la cadera más de 90°. Una vez sentado, se le pide que separe los MMII. Controlar posibles mareos o bajadas de presión (hipotensión ortostática). En esta posición puede ejercitar: movilidad de tobillos, flexo-extensión de rodillas.
A las 48 hs se retira el hemosuctor (no impide la realización de ningún ejercicio).
Bipedestación: el momento de la misma está en estrecha relación al tipo de prótesis colocada y al estado general del paciente:
Las prótesis cementadas tienen un tiempo de sedestación de 24 a 48 hs y la descarga total y la marcha se comienza a trabajar entre los 2 y los 7 días.
Las no cementadas tienen un tiempo de sedestación de entre 24hs y 7 días, la descarga parcial se trabaja entre los 2 y los 45 días y la descarga total entre los 45 y 90 días.
Las prótesis híbridas y de superficie: tienen un tiempo de sedestación de 24hs a 7 días,la descarga parcial se trabaja entre las 24hs y 15 días y la totalentre las 48hs y los 45 días.
Estando el paciente sentado, se le pide que deslice su cola hacia delante cuidando el ángulo entre el tronco y el MI, y que apoye los pies en el suelo. Colocamos una mesa adelante (o un andador) y el paciente debe bipedestar ayudándose con sus manos. De acuerdo al implante protésico se indicará la descarga de peso (puede ser descarga total, parcial, toe-touch, o sin apoyo del pie).
Una vez que el paciente está de pie se puede ejercitar el equilibrio, traslado de peso a uno y otro miembro. También pueden realizarse ejercicios de fuerza muscular: gluteo medio, gluteo mayor. Ejercicios en cadena abierta y cerrada.

-3er Día
Marcha: de acuerdo al implante y a las posibilidades del paciente, los dispositivos de ayuda marcha serán:
andador: pacientes con menores valores musculares, o más añosos
muletas: mejores valores musculares, pacientes más ágiles,bastones canadienses.
Cambios de decúbito:-Hacia el DL sano: debe mantener el MI operado en bloque, colocando entre las rodillas el almohadón abductor. En esta posición se puede trabajar abducción de cadera contra la gravedad. Es importante el trabajo de gluteo medio, para prevenir una marcha claudicante.Si se realizó osteotomía del trocantes mayor no debe abducir el MI en forma activa (debe esperar 6 semanas).
Progresivamente se van enseñando los traslados: desde decúbito dorsal a sentado, de sentado a bipedestación, de parado a sentado.La marcha puede practicarse hacia delante y los laterales.



“La Cadera”, Steinberg. “Rehabilitación ortopédica clínica”, Brotzman.
cátedra de órtesis y prótesis -Facultad de kinesiología y fisiatría- U.B.A

Complicaciones

Complicaciones Tempranas

Infección
La infección puede aparecer en la herida o cerca de la nueva articulación. Para prevenir la infección se administran antibioticos durante y posterior a la cirugía. El momento de aparición de las mismas puede ser en el hospital o años despúes.La mayoría de las veces no se encuentra una causa, sino factores de su propio organismo que pudieron favorecerla. Una prótesis infectada significa habitualmente tener que extraer la prótesis quirúrgicamente, uso de antibióticos prolongados y largas hospitalizaciones. La posibilidad de reimplantar una nueva prótesis es posible pero es mayor el riesgo de una reinfección. En su vida normal, deberán tomar antibióticos antes de someterse a ciertos procedimientos médicos, con el fin de disminuir el riesgo de que la infección se propague a la prótesis articular.

Tronbosis Venosa Profunda
Se debe a la formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda. Por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar prodiciendo un tromboembolismo pulmonar, que lleva a una insuficiencia respitatoria o incluso la muerte; puede alojarce en el SNC, produciendo ACV de origen isquemico, con manifestaciones dependientes del sector afectado.Los procedimientos quirurgicos el la cadera izquierda son mas propensos a producir estas complicaciones debido a la trayectoria vascular.Es importante conocer la clinica para una deteccion precos.Los síntomas y signos clínicos dependen de:

  1. La severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total).

  2. Presencia o no de vasos colaterales.

  3. Localización de la trombosis (una TVP que involucre una de las tibiales posteriores distales puede producir escaso edema del tercio inferior de la pierna, pero una que involucre a la vena femoral común que se extienda hasta bloquear el cayado de la safena interna puede producir además una trombosis venosa superficial, dependiendo entonces el drenaje del miembro de colateralidad, de la vena circunfleja ilíaca y/o del sistema linfático, con gran edema desde la raíz del miembro inferior).

  4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamación.La condición clínica general del paciente (no es lo mismo que ocurra en una persona en general sana a que se presente en un paciente portador de cáncer, corazón pulmonar crónico, con fractura de cadera, etc)

Clinica

• Edema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del diámetro.

• Rubicundez

• Dolor

• Signo de Homann positivo

• Presencia de Factores de Riesgo

Las causas de la formacion son diversas como la disminución de la movilidad del paciente después de la cirugía, que enlentece el movimiento de la sangre, la falta de anticuagulantes, enfemedades venosas previas, edad del paciente.

Se deben tomar medidas preventivas para evitar la formación de trombos, estas puden ser:

  1. *Medicación anticoagulante de la sangre
  2. *Vendajes compresivos, desde el pie hasta el tercio inmerior del muslo.
  3. *Medias de compresión elástica para favorecer la circulación de las piernas
  4. *Elevación de los miembros inferiores
  5. *Movilizacion precóz

Infección pulmonar

La neumonía constituye un riesgo en cualquier cirugía, aumentando el riesgo si son gerontes. Debe mantenerse una via aerea permeable, hidratada mediante nebulizaciones y por medio de la ingesta de liquidos. Seria óptima la enseñanza de patrones respitatorios para una buena toallete bronquial.

Lesiones nerviosas

La manifestación más frecuente es la paresia en la zona de incisión, por la sección de nervios sensitivos. Pueden afectarse los nervios ciáticos, obturador y crural. Los mecanismos de lesión son por tironamiento, isquemia, herida directa, separación excesiva, errores técnicos, luxación del implante. La mayoría de las lesiones son neuropraxia y se espera su recuperación dentro de los 6 meses.

Osificaciones heterotopicas

Constituyen el depósito de hueso nuevo alrededor de la cadera. La osificación del tejido conjuntivo lesionado se produce por efectos metaplásicos ejercidos sobre células primitivas que llevan a la formación de hueso.

Luxación

Es la salida de la cabeza femoral de la cavidad que la contiene. La reducen con una maniobra con anestesia corta. Sin embargo, puede requerir de una intervención quirúrgica para cambiar sus componentes o mejorar la tensión de los músculos para evitar una nueva luxación de la prótesis

Se produce cuando el miembro operado de aduce, rota internamente y se flexiona más de 90º. La luxación temprana puede ser producto de una mala alineación de los componentes, inestabilidad de los tejidos blandos, etc

Desigualdad en la longitud de los miembros inferiores

Generalmente se da por el alargamiento del miembro inferior operado (1,2-2,5 cm).

Fracturas

Las causas mas comunes en las intraoperatorias son la remoción del cemento y la colocación de prótesis

Lesiones arteriales

Son poco frecuente, de causa iatrogénica. El riesgo de lesión vascular aumenta por la proximidad de las estructuras, las tracciones y el uso de instrumentos agresivos, los vasos con mayor riesgo es la arteria ilíaca externa/femoral común.

En los pacientes añosos con cierto grado de afección vascular, el riesgo de lesión aumenta, ya que por cualquiera de los mecanismos descritos puede producirse una lesión intimal, lo cual conduce a una mayor agregación plaquetaria y subsecuentes trombosis local e isquemia dista. Además, es muy recomendable hacer un seguimiento postoperatorio cercano de estos pacientes, mediante la palpación de los pulsos distales y la valoración del aspecto de los pies, ya que durante el acto quirúrgico el traumatismo vascular puede pasar inadvertido y cuanto más tiempo se retrase el diagnóstico y el tratamiento, más aumenta el riesgo de secuelas irreversibles, así como la tasa de amputación de la extremidad afecta.

Complicaciones Tardías (después de los 3 meses)

Aflojamiento aséptico

Las fallas mecánicas resultan de una excesiva sobrecarga a nivel de las interfases prótesis-cemento y cemento-hueso cuando las cargas aplicadas a la fijación exceden su resistencia. Se vio mayor aflojamiento en pacientes jóvenes varones, de mayor actividad y peso.

Sepsis

Es la complicación más devastadora, con una alta mobilidad. Las infecciones tardías pueden ser por reactivación de un agente patógeno o una siembra proveniente de un foco séptico distante.

Luxaciones

Suelen darse por traumatismos, desgastes del polietileno, por aflojamiento del tallo o acetábulo

Fracturas de femur

Son inhabituales, pueden producirse alrededor del vástago femoral ya sea espontáneamente o debido a traumatismos mínimos, las que deberán ser tratadas quirúrgicamente. Esto especialmente en huesos previamente dañados por su enfermedad de base como osteoporosis, AR, defectos óseos,etc.


http://www.fac.org.ar/material/consenso001/03d-tvp.pdf
http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13116373
http://biblioteca.universia.net/ficha.do?id=34694681
http://www.fac.org.ar/material/consenso001/03d-tvp.pdf

Recomendaciones para el paciente

  • · No use el dolor para decidir lo que puede y lo que no puede hacer.
  • · No someta a la cadera a posiciones extremas, tales como flexión y rotación interna, donde se corre mayor riesgo de luxarla
  • · Use sillas más altas que el promedio, de manera que sus caderas no queden muy flexionadas.
  • · Evitar cruzar las piernas o los tobillos aun cuando está sentado, de pie o acostado.
  • · Mantener los pies separados a una distancia de 15 centímetros mientras está sentado.
  • · Mantener las rodillas por debajo del nivel de las No rote sus pies excesivamente hacia afuera o hacia adentro.
  • · caderas mientras está sentado. Se deben evitar las sillas muy bajas y se sugiere sentarse sobre una almohada para mantener las caderas más altas que las rodillas.
  • · Levantarse de la silla deslizándose hacia el borde y utilizando luego el caminador o las muletas como sostén.
  • · Evitar doblar la cintura. El paciente puede comprar un calzador de mango largo para ponerse o quitarse los zapatos.
  • · Para acostarse, siéntese en la cama del lado de la pierna sana y apoye en forma completa ambos muslos eleve primero el mimbro sano y luego el operdo evitando la aduccion (juntar las piernas) y la abeduccion exsesiva (separar las piernas).
  • · Colocar una almohada entre las piernas cuando esté en cama para mantener la cadera en la alineación adecuada. Se puede utilizar una almohada especial abductora o una tablilla para mantener la cadera con la alineación correcta.
  • · Puede ser necesaria la utilización de una taza de inodoro elevada para mantener las rodillas en un nivel inferior al de la cadera cuando se utiliza el inodoro.
  • · Vístase comenzando por la pierna intervenida
  • · Colóquese el zapato de la pierna no intervenida, mientras esté sentado, permanezca de pie con un apollo firme para colocarce el otro zapato.

http://www.stryker.es/st-index/st_pag_patients-home/st_pag_patients-hip/st_pag_patients-hip-after-your-operation.htm
http://www.tutraumatologo.com
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100006_5.htm